硬件之外，軟性條件的短板更不容忽視，首當其衝的就是醫護人員嚴重不足。
「基層醫療會迎來真正實質性的轉變嗎？」作為一名鎮衛生院的副院長，老蔣對最近的一系列政策吹風既興奮又有猶疑。
12月15日下午，國務院聯防聯控機制就基層醫療服務保障有關情況舉行了新聞發佈會，以及此前的「新十條」，都在強調要重視基層醫療，並要支持基層醫療建設。
三年前疫情伊始時，「基層醫療」「分級診療」這類此前普通老百姓比較陌生的概念被不斷提及，但對於基層醫療的現狀，外界了解的並不太多。
近日，第一財經記者趕赴多地對基層醫療的情況進行了調查。綜合記者從不同地區獲得的多個樣本來看，基層醫療的布點和硬件建設基本上都比較到位，但也存在資源倒置的問題，最主要的是，基層（主要指農村地區）醫護人員普遍不夠，且目前尚未找到合適的解決之道。
資源錯配
在湘貴交界處的一個民族自治縣，第一財經記者對多個鄉鎮的醫療情況進行了走訪。
這裡曾連續多年是國家級貧困縣，全縣下轄18個鄉鎮，近千個行政村。該縣最大的醫院是縣人民醫院，為二級甲等綜合醫院，編製床位499張；實際開放床位700多張，現有在職幹部職工700餘人。即使如此，該衛健局的報告顯示，當地的確認新冠病毒感染患者仍需要送往上一級人民醫院，其醫療資源的局限性可見一斑。
記者在該縣的多個鄉鎮看到，當地基層醫療的布局較為完備，每個鄉鎮都有一家衛生院，幾乎每個村都有衛生所（室、點）。有一個現象與記者去那之前的預判形成了較大的反差：記者在多個鄉鎮看到，當地建設得最好的幾乎就是學校和醫院，要知道，這個縣剛摘掉貧困縣帽子。
據當地的基層幹部介紹，這些醫院的建成，主要是因為前幾年的扶貧政策帶來的紅利。據介紹，大部分的鄉鎮一直以來都有衛生院，但有的可能場地不夠大或者醫療設備過於簡陋，在扶貧攻堅過程中，醫療衛生和教育一起，成為對口幫扶方最樂意也最常見的選項，因此，一些衛生院的改擴建、設備擴充等等就在這期間得以實現。這在該縣是一種普遍現象。
記者看到，這些鄉鎮衛生院大多數床位充足，也擁有較為新的設備，但就診的人並不太多。
「床位數量的設計是與當地人口相關的。」當地一家鄉鎮衛生院的副院長蘇文斌介紹，如果以戶籍人口數來看，當地每千人擁有床位比則是一個較低數字，遠低於其所在省、市這方面的配比，但是，從現實來看，當地農村普遍「空心化」嚴重，大部分人口都外出打工，留守的基本上是老人，「有的村留守人員不到全村總人口的十分之一。」這就導致衛生院的床位、規模設計會大大超過實際需求，從而造成資源閑置。
但記者在一些經濟更好的縣域看到了截然不同的景象。在湖南省長沙市下轄的一個縣級市，多個鎮衛生院門庭若市，住院的床位基本上全滿。記者對比發現，該縣與前述民族自治縣的戶籍人口數相當，甚至每千人床位佔比還要高於後者，那麼為什麼會出現完全不同的情況呢？
「如果以戶籍人口數為參照，那麼大部分鄉鎮衛生院的千人床位佔比都是比較低的。但是一些農村空心化嚴重，留守人員較少，這種情況下，醫療資源的配比就會顯得較為充足。」蘇文斌介紹，越是貧困地區，外出人員越多，農村空心化越嚴重。經濟相對較好的地區，外出人員比例沒那麼高，加上有些地方還會發展企業、產業，會吸引外來人員，因此，這些地區的常住人口與戶籍人口相當，甚至超過戶籍人口，就比較常見了，這種情況下，衛生院的壓力就會顯現出來。
「這就是明顯的資源錯配，但也不能說那些因為大量人員外出而導致醫療資源閑置的地方當時的設計就有多大問題，也許那些外出的人大多數遲早都會回鄉呢，對吧？」蘇文斌說，幫扶項目很多都喜歡「一步到位」。
身為長沙市下轄縣級市的一家鎮中心衛生院的負責人，老蔣很羨慕能夠成為幫扶對象並且「一步到位」。「我們想擴建住院部並增加床位，報告打了幾年，最後終於批了，但碰上財政吃緊，一直都沒能落地。」
不少農村的衛生院建築都具有一定規模，且分工、分區完備。 劉浪 攝
樓蓋起后
12月14日，第一財經記者來到華中地區某縣，在縣城醫療機構集中的區域，一座嶄新的醫療中心大樓映入眼帘，一座現代化的公衛一體化醫院矗立於此。兩個月前，這座新大樓剛啟用。
據當地官方介紹，新醫療中心總投資近9000萬元，佔地面積20餘畝，除設置了相關科室外，還配備了標準化生物安全P2實驗室，可為應對突發公共衛生事件、傳染病防控、衛生監測等方面提供快速、精準的技術支撐。
據第一財經記者調查，三年疫情以來，隨着疫后重振以及公衛短板補助工程的實施，在國家相關融資貸款的協助下，各地建起了一座座新的衛生大樓，可是在後續運營方面依然缺乏資金，同時隨着疫情后醫院門診量的下滑，醫院長期收支難以平衡，經濟運行困難。
疫情最開始爆發的時候，作為縣裡衛生系統主要負責人之一的劉梅第一時間負責組建隔離病區以及緩衝區，為疫情防控贏得了寶貴的時間。與此同時，在後續疫情防控過程中，由於院感控制得當，還獲得了上級領導的褒獎，因此各項資金補貼也及時到位。
劉梅說，上級部門在抗疫國債以及貼息貸款方面作了傾斜，為縣級醫院提升醫療服務能力，購買了設備，「同時，醫院新增了ICU床位，加強了床位承載能力。」
雖然新大樓得以啟用，但劉梅對整個醫療機構的運行仍感到憂心憂慮，因為在基層醫療機構的運行資金方面，她感到非常困難。
「這三年來，我們把所謂補短板的資金項目國債撥下來，房子蓋完以後，現在卻還是負債，這筆錢以後是要還的。比如我們下屬有一家醫院，雖然建起來了，但是後面還缺乏啟動運營資金，欠債一個多億，怎麼辦？」劉梅說，下屬鄉鎮衛生院方面，雖然給了3000萬元，基本上把房子蓋起來估計預算要達到8000萬，缺口資金怎麼辦？房子蓋不好，內部運行的一些設備、配套設施也無法不上，如何為基層患者提供更好的醫療服務？
劉梅對醫院的收入較為清楚，據她通報，疫情之前的2019年，該院的收入可以達到3.7億元，疫情最開始暴發的2020年則僅有2.9億元，2021年收入恢復達到了3.2億元，「到了2022年末，通過醫院的會計報表來看，預計全年收入不會突破3億元，估摸在2.8億元左右。」
該縣的一份彙報資料顯示，目前縣裡衛健系統出現經濟運行困難的問題，「受醫保基金限制和新冠肺炎疫情影響，全縣醫療機構業務收入下降，再加上財政投入有限，而社保繳費和人員工資逐年增長，各醫療機構普遍運行較為困難。」
上述材料稱，據統計，2020年全縣醫療機構業務收入較上年減少6900餘萬元，同比下降10%；2021年全縣醫療機構業務收入較上年減少6003萬元，同比下降9%。截止2021年底，全系統累計賬面負債超8億元。
並非一地面臨資金上的壓力。在第一財經記者走訪的多個地方基層醫院，幾乎每家都反映資金困難的問題，有的甚至是人員工資發放都出現問題。比如，湘中某縣級市的基層衛生院負責人反映，「今年的工作比去年增加了兩三倍，但錢少了。」主要是因為上一級財政壓力較大，「今年全年，全縣（市）每個鄉鎮衛生院工資少了將近20萬元，全縣（市）這塊總共少了600多萬元。」
人員難題
幾乎每個村都有衛生室（所、點），但有些地方缺少村醫。 劉浪 攝
第一財經記者實地探訪不同省份縣級以下醫療資源建設的情況發現，儘管醫院床位數仍有待提升，網點覆蓋已基本完成，無論是通過幫扶還是舉債，其硬件建設也已基本到位。
數據顯示，截至2021年底，全國已有縣級醫療衛生機構2.3萬個，鄉鎮衛生院3.5萬個，村衛生室59.9萬個，實現縣鄉村全覆蓋。2021年我國鄉鎮衛生院床位數為144萬張，較2020年增加了4.97萬張，同比增漲3.57%，且佔全國衛生機構床位數的15.05%。
不過，硬件之外，軟性條件的短板更不容忽視，首當其衝的就是醫護人員嚴重不足。
劉梅有過一次記憶猶新的招人經歷。醫院科室有一個年輕女醫生，老家是縣城本地人，她考取了國內某重點「211」大學的研究生，一次她來科室找劉梅，希望加強科室專業建設。
這讓劉梅感到很高興。「我激動的不得了了，想重點培養她，並依託她的研究生『光環』，以後與三級醫院對接，提升科室醫療技術水平。」兩人約好了第二天見面。
「當天見面，我們跟她談待遇條件，承諾如果她留下來，一次性安排住房，20萬元安家費，三年以後給她科室副主任的待遇。」劉梅說。可沒想到，這位女醫生當場拒絕了她，對方不願意留下來。這讓劉梅頗受打擊。
劉梅開出的條件在當地已經算是相當高了。據她介紹，她自己的收入一年有15萬元左右，在當地縣城已經算比較高了，但很多醫生年收入不足10萬元，而有些村醫收入更少，大概在3萬元左右。
「人才短缺與當地的縣域經濟情況息息相關，所以我們想引進人才也引不了，也招不來人。」劉梅說，像村醫想提高他們的基層服務能力，又沒有經濟補償，他們提高業務能力的積極性不高，因此肯定把精力放在輸液、打針這些方面或者賣葯等，「他們要先把自己的生活那一塊搞好了，才能去加強人才隊伍建設，提升人才隊伍建設的能力。」
劉梅所在的當地衛健系統的一份彙報材料稱，「受環境條件、待遇、職業規劃等因素制約，全縣衛健系統人難招、人難留的問題非常突出。」2020年以來，該縣共組織衛生專業人才招聘3次，不僅每次都無法完成招聘任務，而且基本沒有『一本』院校畢業生應聘。」
據統計，全縣衛生專業技術人員中，副高級以上職稱僅佔7.5%，很難招錄到臨床醫學高質量專業人才；全縣800餘名執業醫師中，中醫類別不足60人，佔比不到10%；全縣400餘名鄉村醫生中，50歲以上人員佔比高達49%，面臨著「後繼無人」嚴重困境。
「近3年，全縣千人執業醫師數和執業護士數分別為1.7和2.3，與省市下達2.2和2.8的目標還有較大差距，醫療領軍型人才、中醫藥人才、公共衛生人才、鄉村醫生緊缺的問題亟待解決。」上述彙報材料稱。
「只要有足夠的資金和資源，一兩年內蓋一棟大樓不是問題，可是要培養一名合格且專業的優質醫生，則需要花數年，甚至更長時間。」當地一位不願具名的醫生表示。
「鄉鎮衛生院招不到人。」作為鎮衛生院的負責人，老蔣對基層醫院招人難也深有體會，在他看來，鄉鎮這樣的基層公立醫院之所以難以招到醫護人員，一方面是資金、待遇的問題，另一方面，是因為這些基層機構自身沒有招聘醫護人員的權限，必須由上一級勞動人事主管部門來定指標、安排招聘事項。
另外，相對於縣級醫院、鄉鎮衛生院的醫護人員緊缺，村醫則更少。記者看到，幾乎每個村都設立了衛生所（室、點）這類場所，但是，很多地方難見村醫。「村醫是非常缺，四五個村共一個村醫很常見。」湘西地區一位社區負責人介紹說。
「人員問題不解決，建再好的樓，配再好的設備，也不解決根本問題。」蘇文斌說。
（應受訪者要求，文中所有受訪者均為化名）
